[BEA] Rapport Accident

[Administrateur]

Accident survenu au Centrair ASW 20 F immatriculé F-CFFF le 03/06/2023 à Bailleau-Armenonville (28)

La rotule de la gouverne de profondeur du planeur présentait une usure anormale nécessitant son remplacement selon les critères définis dans les instructions de maintenance incluses dans le manuel d’entretien. Cette usure n’avait pas été détectée lors de la dernière visite annuelle. De plus, l’embout et la rotule étaient installés depuis plus de 30 ans, excédant de plus de 20 ans la durée limite de remplacement indiquée par le fabricant de la liaison rotule. 

Le fabricant L’Hotellier avait introduit ce critère de remplacement périodique dans une révision des instructions de maintenance. Le constructeur du planeur Centrair en a eu connaissance. Il a évalué qu’il n’était pas nécessaire de procéder à ce remplacement systématique et n’a pas transmis cette information aux exploitants des ASW 20 F.
Centrair n’a pas eu connaissance des mises à jour suivantes et par conséquent, les utilisateurs de ses planeurs non plus. 

Le matin de l’accident, le pilote avait monté le planeur. Comme à son habitude, il n’avait pas utilisé de goupille de sécurité pour la liaison rotule de la gouverne de profondeur. Il a contrôlé visuellement le montage. L’après-midi, lors du décollage, le pilote a perdu le contrôle du planeur en tangage et celui-ci est entré en collision avec le sol.

Les observations réalisées sur la liaison rotule de la commande de profondeur semblent montrer qu’elle était mal ou non connectée à la suite du remontage du planeur le jour de l’accident.

Toutefois, l’usure anormale de la rotule, associée aux rebonds lors du décollage, a pu engendrer des efforts excessifs sur la liaison. Une déconnexion de la liaison rotule de la profondeur ne peut donc pas être totalement exclue.

• Rapport final (25/04/2025)

[Bob]

En complément, les "INSTRUCTIONS DE MAINTENANCE DES EMBOUTS ET ROTULES L’HOTELLIER" (document constructeur)

 

[Godzilla]

Cet accident pose plein de questions :

1) Sommes nous légitimes à ne pas remplacer les rotules tous les 10 ans ? : quelle est la portée de cette note IMA10.01 ? Ce n'est pas une CN, donc son exécution n'est pas obligatoire. Je comprend que c'est une limite de durée de vie dans le manuel de maintenance constructeur au même titre que le manuel des ceintures, par exemple. On pourrait donc y déroger par le biais d'une déviation sur le Programme d'Entretien du planeur ? C'est ce que nous faisons, en traçant la prise de mesure annuelle dans le compte rendu de VA.  Mais dans ce cas, pourquoi ne pas faire la même chose pour les ceintures ?

2) La durée de vie indiquée (10 ans 3000 heures) me parait bien courte. De mémoire, je n'ai eu à remplacer ces rotules qu'une fois, sur un planeur qui passait les 5.000 H . Et elle suppose que tous les  planeurs font systématiquement 300 heures par an. Si seulement c'était vrai ! Cela ressemble à un parapluie visant à protéger le constructeur et surtout à lui remplir les poches. On avait eu la même histoire avec les crochets Tost. L'éveil d'un concurrent avait résolu le souci. 

3) Le plus grave ... L'analyse du BEA constate que la rotule était usée au delà de la préco constructeur. Grosso modo, le reste du document n'est à peu prés qu'une analyse documentaire sur la complétion de la note constructeur.

Pourtant, il est spécifié que lors de la dernière VA, la rotule a été mesurée "bonne". Il me parait invraisemblable que la rotule se soit usée entre la VA et l'accident. La procédure de mesure est sans doute à revoir !

ça ne m'étonne pas: la mesure est difficile à prendre, même avec un micromètre. Je suis à peu prés certain, que tout en suivant les précos du document constructeur, on peut prendre les mesures en dehors de la zone de friction. Et ces mesures varient très peu d'une visite à l'autre, de l'ordre de l'erreur instrumentale.

Et qu'on ne vienne pas me dire que c'est parce le micromètre en question n'est pas assez précis ou non étalonné, avec archivage des comptes rendus annuels d'étalonnage et de la certification de l'atelier qui a réalisé ledit étalonnage : on cherche une différence de diamètre, et un outil chinois à pas cher me semble tout aussi apte q'un Mitutuyo de haute volée.

On a donc vraisemblablement un problème de formation des mécanos ou de pertinence de la doc IMA10.01. C'est la vraie et authentique question de sécurité que pose cet accident.  Elle n'est pas traitée par le BEA.

 

[Bob]

J'aimerais savoir quelle force il faut appliquer à une L'Hotellier bien enclenchée, même usée au delà de la préconisation, pour qu'elle s'arrache...

Le BEA fait son boulot en évoquant toutes les hypothèses. Mais je ne crois pas à celle-ci :

Citation

Toutefois, l’usure anormale de la rotule, associée aux rebonds lors du décollage, a pu engendrer des efforts excessifs sur la liaison. Une déconnexion de la liaison rotule de la profondeur ne peut donc pas être totalement exclue.

 

[calif]

Il y a 10 heures, Godzilla a dit :

Cet accident pose plein de questions :

1) Sommes nous légitimes à ne pas remplacer les rotules tous les 10 ans ? : quelle est la portée de cette note IMA10.01 ? Ce n'est pas une CN, donc son exécution n'est pas obligatoire. Je comprend que c'est une limite de durée de vie dans le manuel de maintenance constructeur au même titre que le manuel des ceintures, par exemple. On pourrait donc y déroger par le biais d'une déviation sur le Programme d'Entretien du planeur ? C'est ce que nous faisons, en traçant la prise de mesure annuelle dans le compte rendu de VA.  Mais dans ce cas, pourquoi ne pas faire la même chose pour les ceintures ?

 

 

Sur le 1 la réponse est simple il s'agit de la durée de vie sur le manuel constructeur de l'appareil sur le quel est monté l'accessoire et non les preco du constructeur de l'équipement

ainsi si le manuel d'entretien ( de centrair) en l'occurrence ne renvois pas au manuel l'hotellier la durée n'est pas réglementairement applicable. s'agissant des crochets exemple du K21 le MM de schleicher dit que tu doit respecter (section IV) les TBO définis par tost. sur les l'hotellier le MM schleicher précise les contrôles annuels pas de durée de vie inscrite et dans les derniers programmes de 3000 h qu'on a reçu il conseille sans imposition le changement à 3000 h

Nota bene c'est pareil pour les ceintures ...

[Godzilla]

Merci,

 

Force de constater que nous devenons plus performants sur les papiers que dans la méca.

Salement inquiétant tout ça ...

[Florent CEMENCE]

Le 18/06/2025 à 09:30, Bob a dit :

Le BEA fait son boulot en évoquant toutes les hypothèses. Mais je ne crois pas à celle-ci :

Citation

Toutefois, l’usure anormale de la rotule, associée aux rebonds lors du décollage, a pu engendrer des efforts excessifs sur la liaison. Une déconnexion de la liaison rotule de la profondeur ne peut donc pas être totalement exclue.

Bonjour, 

Dans ma jeunesse (10~16ans), apprenant le domaine, je me souviens m'être interrogé sur cette obsession de toujours tout freiner en aéronautique??? ...et puis j'ai lu l'histoire des bouts d'ailes de Bijave qui se détachent en vol, puis des histoires de boulons de bâti moteur qui se barrent, puis des commandes de vols qui se détachent...

Usure ou pas, le principe de l’irréversibilité d'un mécanisme retenu par un ressort, sous charge et avec des vibrations, me semble fragile. Pour illustrer la non-logique aux néophytes, je parle souvent de l'exemple des bols vibrants : la bonne vibration, avec le bon coefficient de friction...etc

++

Modifié le 20 juin par Florent CEMENCE

[Pilouch34]

Oui mais alors les Twin II &III ?

leurs connections AF et ailerons ne sont pas freinées ?

[Stéphane]

Le 18/06/2025 à 06:52, Godzilla a dit :

ça ne m'étonne pas: la mesure est difficile à prendre, même avec un micromètre. Je suis à peu prés certain, que tout en suivant les précos du document constructeur, on peut prendre les mesures en dehors de la zone de friction. Et ces mesures varient très peu d'une visite à l'autre, de l'ordre de l'erreur instrumentale.

Ben justement, sur l'ASW-20, c'est la rotule de profondeur qui est la plus facile à vérifier, car totalement accessible. Les 6 rotules dans le fuselage, c'est bien plus délicat.

A remarquer, sur l'ASW-20 que j'ai en copropriété, les 7 rotules ont été changées lors de la 3000 h, les connecteurs ont simplement été vérifiés et déclarés conformes par l'atelier de révision.

Autre chose : je ne connais aucune connexion où la force s'exerce en traction sur la rotule, la force s'exerce normalement à angle droit il me semble, rendant l'arrachage moins probable encore.

Maintenant, je n'ai jamais totalement confiance. Après montage et goupilles de sécurité en place (ou système Wedekind engagé sur certains planeurs), je sollicite chaque connexion en traction tout en enfonçant la clavette jusqu'à la goupille (ou au blocage Wedekind). Si ça tient alors, je ne vois pas comment ça pourrait lâcher plus tard avec la connexion revenue au contact de la rotule grâce au ressort de clavette. 

[Godzilla]

Il y a 15 heures, Pilouch34 a dit :

Oui mais alors les Twin II &III ?

leurs connections AF et ailerons ne sont pas freinées ?

Quelle est la particularité sur ces planeurs ?

[Florent CEMENCE]

Il y a 15 heures, Pilouch34 a dit :

Oui mais alors les Twin II &III ?

leurs connections AF et ailerons ne sont pas freinées ?

Hello, 
Je ne connais pas ce système. Il y a probablement une subtilité?
 

Il y a 1 heure, Stéphane a dit :

Autre chose : je ne connais aucune connexion où la force s'exerce en traction sur la rotule, la force s'exerce normalement à angle droit il me semble, rendant l'arrachage moins probable encore.

Dans les montages "alignés" (janus b par exemple), l'embout femelle n'est pas le même. Le principe de l'arrachage évoqué, dans l'axe de la transmission de l’effort pilote habituelle, reste à mon sens peu probable comme évoqué. 

 

Je vulgarise les déconnexions comme ça (pas de valeur technique, et curieux de confronter cette façon de voir avec d’autres points de vu) : Sur un assemblage correcte, la déconnexion interviendra que si le poussoir sait reculer pour libérer la rotule; possible dans le cas où la clavette elle même recule. Une vibration peut faire reculer la clavette (1µm ? 10 µm? 100µm?...), si à ce moment le poussoir est sous charge, le poussoir recule et, si la charge sur le poussoir reste suffisante la clavette ne sait re-avancer à sa position normale. Par malchance, le cycle recommence jusqu’à permettre une déconnexion. Si le poussoir est suffisamment déchargé, le clavette se remet en position normale grâce au ressort.

Dans ce système, la raideur du ressort de la clavette, la masse de la clavette, l'angle de la surface d'appui de la clavette sur le poussoir sont des éléments clefs qui pourraient repousser le phénomène ci-dessus à des conditions "à priori" impossibles à rencontrer. "A priori" nécessite d'évaluer toutes les conditions : le sens de la gravité sur la clavette, l'usure, le graissage, un ressort dont une spire casse, la température, la corrosion...

Modifié le 21 juin par Florent CEMENCE

[Bob]

Un document du LBA de 1993 (diverses révisions depuis...) indique en gros que les rotules DOIVENT être sécurisées par une goupille (pour les assemblages à 90°) ou par des manchons LS ou Uerlings ou Shempp-Hirth ou Wedekind pour les assemblages droits.

Si je comprends bien tous les planeurs allemands doivent le respecter.

Trad gogol du LBA

LBA  Airworthiness Directive 1993-001/3     Luftfahrt-Bundesamt

L`Hotellier ball and socket connectors     Effective Date: April 09, 1998

Objet :
Connecteurs à rotule L’Hotellier avec plaques de verrouillage, installés sur des planeurs, des motoplaneurs et des avions

Motif :
Des incidents signalés impliquant des connecteurs à rotule L’Hotellier ont incité la LBA à mener des investigations sur la sécurité de fonctionnement de ces connecteurs.
Les résultats ont montré que les surfaces de frottement des plaques de verrouillage sont rodées et lissées après un nombre relativement faible d’opérations. Comme l’ont démontré les essais, dans ce cas, même des conditions de fonctionnement normales suffisent, dans des conditions défavorables, à surmonter le frottement statique (ouverture des plaques de verrouillage).

Le défaut de navigabilité peut entraîner une déconnexion intempestive des connecteurs à rotule L’Hotellier et donc des dysfonctionnements opérationnels importants.

La contrôlabilité de l’avion peut être affectée, voire perdue, ce qui peut entraîner un accident. La deuxième édition a été publiée en avril 1994 suite à la révision des instructions de maintenance de L'Hotellier, qui a porté la tolérance de circularité de la bille de 0,05 mm à 0,1 mm maximum.

Les connecteurs à rotule doivent être fixés au moyen de goupilles de sécurité, de manchons Uerlings ou de manchons de type Uerlings.

Cette AD a été publiée suite à plusieurs incidents impliquant des manchons de type Uerlings. Pour des raisons justifiées, ces manchons doivent être inspectés afin de vérifier l'absence de fissures et leur capacité d'autoblocage suffisante, et, si nécessaire, être remplacés.

Action :
Le Luftfahrt-Bundesamt insiste sur le fait que tous les pilotes doivent se familiariser avec les particularités des connecteurs L’Hotellier, notamment avec les différents systèmes de verrouillage et leur manipulation.

Les connecteurs à rotule avec plaques de verrouillage doivent être sécurisés. À cet effet, les actions suivantes doivent être réalisées :
1. Les goupilles de sécurité (par exemple, L`H 140-31 de la marque Hotellier) doivent être installées ultérieurement, si elles ne le sont pas déjà. Dans certains cas, il peut être nécessaire de réaléser le trou de la plaque de verrouillage, prévu pour le contrôle visuel, à Æ 1,2 mm afin de pouvoir insérer la goupille de sécurité (voir annexe, section I).

L’utilisation d’une goupille de sécurité peut être supprimée si le connecteur à rotule L`Hotellier est déjà équipé d’un système de verrouillage approuvé (par exemple, manchon de type Uerlings, manchon de verrouillage LS, ressort Schempp-Hirth ou système de verrouillage Wedekind) ou si un tel système doit être installé. Systèmes de verrouillage homologués LBA : voir la section II de l’annexe.

Les manchons de type Uerlings (numéro de spécification SE-00I/78) ainsi que les manchons de verrouillage LS ne peuvent être utilisés que pour les assemblages droits et les transmissions, mais pas pour les assemblages à 90°.

Contrôle des manchons de type Uerlings
Contrôle de l'absence de fissures et de la force de verrouillage suffisante (auto-verrouillage) des manchons, remplacement des manchons si nécessaire (voir annexe III).

Informations d'installation :
Les manchons doivent être glissés axialement sur le connecteur à rotule L`Hotellier ; ils ne doivent en aucun cas être clipsés radialement. Un clipsage radial (ouverture excessive du manchon) peut entraîner des fissures ou des ruptures dues à une contrainte excessive, empêchant ainsi le manchon de fonctionner correctement.

Contrôle annuel des manchons :
Les manchons doivent être contrôlés au moins une fois par an pour vérifier l'absence de fissures et la force de verrouillage suffisante (auto-verrouillage). La spécification d'origine des manchons Uerlings prévoit un remplacement semestriel.
Les dérogations à cette disposition sont indiquées dans les informations techniques des fabricants.

2. Manuel de vol
a) Section « Installation »
La recommandation : « La plaque de verrouillage des connecteurs à rotule L`Hotellier doit être sécurisée »… figurant dans plusieurs manuels de vol, dans le manuel ou sous une forme similaire, doit être supprimée et remplacée par la phrase suivante : « Le connecteur à rotule L`Hotellier doit être sécurisé.»
b) Si les anciens manuels de vol ne contiennent pas d'informations sur les connecteurs à rotule L`Hotellier, la section IV (voir annexe) doit être incluse dans le manuel de vol sous la section « Installation », si le connecteur L`Hotellier est ou doit être sécurisé au moyen d'une goupille de sécurité. Si nécessaire, l'inscription doit être ajoutée sur une nouvelle page.
c) Si des manchons de type Uerlings sont utilisés comme systèmes de verrouillage supplémentaires pour les connecteurs L`Hotellier, la section III de l'annexe doit être incluse dans le manuel de vol.
Ces inscriptions dans le manuel de vol peuvent être manuscrites ou insérées sous forme de copie indiquant le numéro AD. 1993-001/3 dans le Manuel de vol.
L'amendement doit être inscrit dans la liste des pages en vigueur indiquant le numéro AD 1993-001/3.

3 Manuel de maintenance
Les instructions de maintenance ci-jointes (L'Hotellier, édition E 03/94) font partie intégrante du mode d'emploi et doivent être incluses dans le manuel de maintenance de l'aéronef, dans la mesure où cela n'a pas déjà été fait par les constructeurs des planeurs, motoplaneurs et avions concernés.

4.
Tous les connecteurs à rotule L'Hotellier doivent être inspectés conformément aux instructions de maintenance ci-dessus.
Les connecteurs dépassant les tolérances autorisées doivent être remplacés.
Remarque :
Les informations techniques relatives au type déjà publiées par le constructeur ou par le service d'assistance produit pour les connecteurs à rotule L'Hotellier font partie intégrante de la présente CN.
Les goupilles de sécurité sont disponibles auprès de :
- Goupille de sécurité L'Hotellier, référence : L'H 140-31
- Goupille de sécurité Æ 1,2 mm, référence : Ford 1473 931 (monde entier)
- fabricants ou organismes de support produit pour les types de planeurs, de motoplaneurs ou d'avions concernés

Conformité :
Verrouillage des connecteurs L'Hotellier :
· sur les planeurs et les motoplaneurs, au plus tard le 30 avril 1994.
· sur les avions, au plus tard le 15 mai 1998.
Contrôle des manchons de type Uerlings sur tous les aéronefs :

Publication technique du constructeur :
- Aucune-

Exécution et inscription au carnet de bord :
Action à effectuer par un organisme de maintenance agréé et à vérifier et inscrire au carnet de bord par un inspecteur agréé.

Remarque :
Cette CN remplace la CN n° 1993-001/2 du 20 avril 1994.

Les détenteurs d’aéronefs concernés immatriculés en Allemagne doivent respecter les points suivants :
En raison des anomalies constatées, la navigabilité de l’aéronef est affectée à un point tel qu’après l’expiration des dates limites, l’aéronef ne peut être exploité qu’après l’exécution correcte des actions prescrites. L’intérêt de la sécurité aérienne prévalant sur l’intérêt du destinataire à un report des actions prescrites, la conformité immédiate à la présente CN doit être ordonnée.
Instructions concernant les recours juridiques disponibles :
Un recours contre cette notification peut être formé dans un délai d’un mois à compter de sa notification. Les recours doivent être déposés par écrit ou enregistrés auprès du Luftfahrt-Bundesamt, Lilienthalplatz 6, 38108 Braunschweig.

[peter562]

Bonjour , je viens de lire avec intérêt ce qui est dit ci-dessus , et je voudrais y ajouter ce que je crois savoir : 

je me réfère à l' EASA Safety information Bulletin SIB No 2012-04 du 15 mars 2012 ( qui lui même se réfère au Règlement CE n° 1702 / 2003) , je lis la traduction : "Les consignes de navigabilité référencées n'ont pas été émises par LBA Allemagne comme représentant l'État de conception des équipements concernés, conçus et fabriqués en France. Par conséquent, ces consignes ne peuvent être reconnues comme adoptées par l'AESA au titre du règlement européen."

le règlement CE 1702/2003 précise bien « les consignes de navigabilité applicables sont celles de l'État de conception »

 

Et l'AESA a déterminé qu'à ce stade, ce problème de navigabilité ne constitue pas une situation dangereuse au sens du règlement CE n° 1702/2003, partie 21A.3B, justifiant une action de CN.

 Il est recommandé aux propriétaires et aux exploitants des aéronefs concernés de procéder à une vérification des gouvernes après l’assemblage du planeur. Cette vérification doit impliquer au moins deux personnes : l’une maintient la gouverne immobile tandis que l’autre tente de déplacer les commandes de vol dans les deux sens. L’intégration des actions spécifiées dans les consignes de sécurité de la LBA Allemagne dans les procédures d’assemblage des avions concernés est également une méthode acceptable.

Sur mon vieux planeur construit en Allemagne , il y a des connections L'Hôtelier ( pour les ailerons et les AF) et je n'ai jamais appliqué les consignes du LTA nr 94-001  émise par le LBA Allemand . Je n'ai jamais fait de trous ni posé d'épingles de sureté sur mes connections L'Hôtelier ..... par contre j'applique les recommandations ci-dessus lors du remontage et j'applique également les directives du constructeur (l'Hôtelier) - la mesures l'usure des embouts à l'aide d'un micromètre (étalonné) lors de la visite annuelle .....

Je pense que le planeur soit immatriculé en France ou en Allemagne ne change rien .... nous sommes sous la règlementation européenne EASA

Je ne sais pas trop si je suis clair dans l'explication ..... ??