Ça S'est Passé Près De Chez Vous - Février 2025

[Administrateur]

[Etienne]

Salut,

Il manque une cause racine : la personne qui a fait la maintenance à manifestement fait une erreur.

Avait-elle une connaissance suffisante de ce point technique pour effectuer la maintenance correctement?

Le ressort de rappel de flaperon de Duo n'est accessible qu'avec démontage de la gouverne. C'est une tâche critique (cf. Part ML). Donc CRS obligatoire par mécanicien Part66.

Il ne faut pas laisser n'importe qui faire une tâche qui touche aux commandes de vol.

 

Ceci dit :

Une erreur humaine est toujours possible, même par quelqu'un ayant la licence. D'où la nécessité de double contrôle / signature de la tâche critique dans la gamme de travail. Une deuxième paire d'yeux détectera plus facilement une erreur faite par une première personne dont le cerveau est partit sur un biais cognitif lui masquant son erreur.

 

=> Compétences minimales nécessaire à la réalisation de tâches critiques (identification de l'environnement/sujet et conscience de la situation)

=> Expérience suffisante sur type d'opération / typologie mécanique.

=> Double contrôle par deuxième personne compétente n'ayant pas exécuté la tâche pour ne pas être influencé.

=> Problème du manque de documentation provenant des constructeurs planeur (à l'exception du Pégase et du Crystal, pas d'IPC* complet disponible). Ici : il peut être subtil de détecter visuellement la différence entre le ressort droit et gauche...

 

Ensuite seulement vient la surcouche de la visite prévol : ultime rempart avant l'accident.

 

*IPC : Illustrated Parts Catalogue (IPC) : https://skybrary.aero/articles/illustrated-parts-catalogue-ipc